Schulter_Anatomie

Das Schultergelenk Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Es besteht nicht nur aus dem Kugelgelenk zwischen Oberarmkopf und Gelenkpfanne, sondern auch aus drei weiteren Gelenkeinheiten dem Schultereckgekenk (AC-Gelenk) und dem scapulothorakalen Gelenk und dem Sterno-Klavikular-Gelenk (SC-Gelenk). Das Schultergelenk ist hauptsächlich muskulär geführt, insbesondere durch die Rotatorenmanschette, die das Kugelgelenk direkt umgibt. Typische Symptome für Erkrankungen der Schulter sind Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Kraftverlust und Instabilität.

 

Impingement-Syndrom

Das Impingement-Syndrom ist eine der häufigsten Erkrankungen des Schultergelenks. Die Ursache liegt in einer Einengung des Raumes zwischen Oberarmkopf und Schulterdach (subacromialer Raum), häufig durch Ausziehungen des knöchernen Schulterdaches. Dadurch kommt es zu einer Einklemmung der Rotatorenmanschette zwischen Oberarmkopf und Schulterdach insbesondere bei Überkopfbewegungen und einer häufig schmerzhaften chronischen Schleimbeutelentzündung. Typischerweise treten die Schmerzen vermehrt nachts auf. Unbehandelt kommt es zu einer Ausdünnung der Sehne, die zu einem vollständigen Riß der Rotatorenmanschette führen kann.

Die Behandlung besteht zunächst aus einer Kombination verschiedener konservativer Maßnahmen. Dazu gehören intensive und konsequente krankengymnastische Beübung, physikalische Therapie und bei akuten Schmerzzuständen Infiltration von Lokalanästhetika und Cortisonpräparaten.

Sollte es trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie zu keiner Besserung der Beschwerden kommen, kann das Impingement operativ durch eine endoskopisch subacromiale Dekompression (ESD) behandelt werden.

 

AC-Gelenksarthrose

AC-ArthroseDer Verschleiß des Schultereckgelenkes führt ebenfalls häufig zu Beschwerden im Schulterbereich. Die resultierenden Knochenausziehungen tragen ebenfalls zur Einengung des subacromialen Raumes bei und treten häufig mit dem Impingement-Syndrom zusammen auf. Ist eine klinische Scherzsymptomatik vorhanden, sollte bei einer endoskopisch subacromialen Dekompression bei Impingement-Syndrom das Schultereckgelenk mitbehandelt werden und eine arthroskopische Resektion des AC-Gelenks (ARAC) durchgeführt werden.

 

Rotatorenmanschettenruptur

Die Rotatorenmanschette ist eine Gruppe von vier Muskeln und dazugehörigen Sehnen, die den Oberarmkopf umfasst und so eine wichtige Rolle bei der Stabilisierung und Bewegung des Schultergelenks spielt. Bei zunehmender Beanspruchung z.B. durch jahrelange Überkopfarbeit kommt es zu einem zunehmenden Verschleiß dieser Muskeln und Sehnen. Schließlich kann es dann zu einem Riß der Rotatorenmanschette kommen. Auslöser kann besonders bei degnerativ vorgeschädigter Rotatorenmanschette eine plötzliche Überlastung, wie z.B. schweres Heben oder ein Sturz auf die Schulter sein. Das gerissene Sehnen- und Muskelgewebe hat keine Möglichkeit wieder zusammen zu wachsen. Am häufigsten betroffen ist die Sehne des M. supraspinatus, die zwischen Oberarmkopf und Schulterdach verläuft und häufig durch ein Impingement geschädigt sein kann.

Der Patient klagt zum einen über Schmerzen in der Schulter zum anderen kommt es zu einem deutlichen Kraft- und Funktionsverlust, insbesondere bei Überkopfbewegungen. Durch medikamentöse Schmerztherapie und krankengymnastische Übungsbehandlung zur Kräftigung des noch intakten Anteils der Rotatorenmanschette, können die Symptome zunächst reduziert werden. Ein Verschluß der Rotatorenmanschette ist jedoch ausschließlich durch eine Operation zu erreichen. Dabei sollte immer zunächst eine Rotatorenmanschettennaht angestrebt werden. Sollte dies nicht mehr möglich sein stehen Ersatzverfahren wie ein arthroskopisches Debridement oder die Implantation einer inversen Schulterprothese zur Verfügung.

Als Vorläufer eines kompletten Sehnenabrisses können auch Partialrupturen (Teileinrisse) der Rotatorenmanschette bereits ähnliche Probleme bereiten. Auch in diesem Fall kann bereits eine Rotatorenmanschettennaht notwendig sein, wenn die konservative Therapie erfolglos bleibt.

 

Traumatische (unfallbedingte) Schulterinstabilität / -luxation

RM-Ruptur

Eine Instabilität des Schultergelenks kann angeboren oder erworben sein. Wesentlich häufiger ist die erworbene Instabilität im Anschluß an ein einmaliges Auskugeln der Schulter bei einem Unfall. Die bevorzugte Luxationsrichtung ist dabei die Luxation nach vorne. Beim Auskugeln der Schulter kommt es häufig zu einer Schädigung der schulterstabilisierenden vorderen Gelenkstrukturen (sog. Gelenklippe und vordere Schultergelenkskapsel). Im Anschluß an das Einkugeln der Schulter, welches häufig in Narkose durchgeführt werden muß, sollte die Schulter zunächst für einen kurzen Zeitraum in einer Orthese ruhig gestellt werden.

Im Anschluss kommt es bei den meist jungen und aktiven Patienten mit zunehmender Häufigkeit zu erneuten Luxationen. Es resultiert eine starke Einschränkung im täglichen Leben, da die Schulter im weiteren Verlauf schon bei einfachen Überkopfbewegungen oder im Schlaf auskugelt. Die konservative Behandlung hat insbesondere bei jungen Patienten nur geringe Erfolgsaussichten, da die geschädigten Strukturen nicht anatomisch wieder anheilen. Bei verbliebener Instabilität mit mehreren Luxationen ist daher eine operative Stabilisierung zu empfehlen.

 

Atraumatische (angeborene) Schulterinstabilität

Schulterlux_Roe

Seltener ist die chronische Instabilität der Schulter aufgrund einer angeborenen Bindegewebsschwäche, die sich auch an anderen Gelenken (überstreckbare Knie- oder Ellenbogengelenke) zeigt. Es besteht eine Neigung zur Luxation durch eine schwach ausgebildete Gelenkkapsel und eine dadurch stark bewegliche Schulter. Die bevorzugte Richtung der Luxation ist hier ebenfalls nach vorne, es kommt aber auch zu hinteren Luxationen. Anders als bei unfallbedingten Luxationen an normal ausgebildeten Schultergelenken kommt es bei der angeborenen Instabilität seltener zu einer Schädigung der stabilisierenden Gelenkstrukturen.

In diesen Fällen ist die konservative Therapie zunächst von entscheidender Bedeutung, besonders wenn keine Schädigung der stabilisierenden Strukturen vorliegt. Bei verbleibender Instabilität kann auch in diesen Fällen eine operative Therapie mittels Verkleinerung der Gelenkkapsel notwendig sein.

 

Erkrankungen der langen Bizepssehne (Tendinitis, SLAP-Läsionen. Pulley-Läsionen)

Die lange Bizepssehne verläuft durch das Schultergelenk und wird dabei von der Rotatorenmanschette stabilisiert. Bei Schäden der Supraspinatus- und/oder der Subscapularissehne kann der Aufhängungsapparat der langen Bizepssehne das sog. Pulley-System mit beschädigt werden. Auch im Rahmen von Sportverletzungen oder -überlastungsschäden kann es zu Schäden der Bizepssehne häufig ursprungsnah als sog. SLAP-Läsion kommnen.

Symptome einer Bizepssehnenschädigung sind Schmerzen im vorderen Bereich der Schulter. Sportler verspüren häufig bei Überkopfbewegungen ein Schnappen als Zeichen einer möglichen Instabilität der Sehne.

Liegt nur eine reine Entzündung der langen Bizepssehne vor ist ein konservativer Therapieversuch mit Aktivitätenmodifikation und antientzündlicher Therapie gerechtfertigt. Sollte jedoch ein struktureller Schaden vorliegen sollte die Bizepssehne operativ stabilisiert werden. Dabei kann die Bizepssehne an ihrem Ursprung (SLAP-Repair) oder im Bereich des Sulcus bizipitalis (LHB-Tenodese) refixiert werden. Bei älteren Patienten führt auch ein einfaches Durchtrennen der Sehne (LHB-Tenotomie) zu einer Reduktion der Schmerzen oder merkbaren Funktionsverlust.

 

Schulterprobleme bei Wurf- und Überkopfsportlern
sog. Werferschulter bzw. Hypermobilitätsimpingement

Diese bei Wurf- und Überkopfsportlern häufig Erkrankung der Schulter ist das Resultat einer durch die häufigen Wurfbewegungen antrainierten Überbeweglichkeit der Schulter in der Ausholbewegung. In dieser Phase der Bewegung kommt es zu einer Einengung der Rotatorenmanschette unter dem Schulterdach, ähnlich dem klassischenImpingement-Syndrom.

Es kommt zu einer chronischen Schleimbeutelentzündung, die zu einer Schmerzhaftigkeit der Schulter führt. Im weiteren Verlauf der Erkrankungen kann es zu Schäden der Rotatorenmanschette, sowie der durch das Schultergelenk verlaufenden langen Bicepssehne kommen.
Eine krankengymnastische Übungsbehandlung zur Stabilisierung der Schulter ist die Grundlage der Behandlung der Werfer-Schulter, nachdem strukturelle Schäden, die einer Operation bedürfen, ausgeschlossen sind.

Sollte die konservative Therapie zu keiner Besserung führen, kann eine arthros

kopische Operation der Schulter durchgeführt werden, bei der u.a. der chronisch entzündete Schleimbeutel entfernt wird. Ein weiterer Schritt ist häufig eine arthroskopische Verkleinerung der Gelenkskapsel im sog. Rotatorenintervall. Ebenso können Partialrupturen der Rotatorenmanschette und der langen Bicepssehne (z.B. SLAP-Läsionen) behandlet werden.

 

Arthrose

Bei der Arthrose des Schultergelenkes kommt es zu einem Aufbrauch des Gelenkknorpels und damit zum Verlust der physiologischen Gleiteigenschaften des Gelenks. Häufig handelt es sich um einen degenerativen Verschleißprozess um eine sog. primäre Arthrose. Ein Aufbrauch des Gelenkknorpels als sog. sekundäre Arthrose kann jedoch auch das Resultat einer fehlverheilten Fraktur, einer rheumatischen Erkrankung oder einer Durchblutungsstörung des Knochens (Osteonekrose) sein.

Für den Patienten führt eine Arthrose der Schulter zunächst zu starken Schmerzen im Bereich der Schulter. Im Verlauf der Erkrankung kommt in der Regel eine Einschränkung der Beweglichkeit hinzu. Zusammen bedeutet eine Arthrose häufig eine starke Einschränkung für den Patienten.

Die konservative Behandlung beruht auf der Behandlung der Symptome, d.h. Reduktion von Schmerzen und Erhalt der Beweglichkeit. Bei erfolgloser konservativer Therapie steht als operative Behandlung in Frühstadien eine Arthroskopie bei Omarthrose in den meisten Fällen jedoch die Implantation einer Schulterprothese als sinnvolle Maßnahme zur Verfügung.

 

Tendinosis calcarea (Kalkschulter)

Omarthrose_R

Die Ablagerung von Kalk im Schultergelenk ist eine häufige Ursache chronischer Schulterschmerzen. Aus bisher ungeklärter Ursache kommt es zur Bildung von Kalkdepots häufig imVerlauf der Rotatorenmanschette. Der Verlauf der Schmerzen wird von den Patienten häufig als wellenartig beschrieben, d.h. Phasen starker Schmerzhaftigkeit wechseln sich mit relativ schmerzarmen Phasen ab.

Kommt es nach konsequenten konservativen Therapieversuchen zu keiner Besserung der Beschwerden sollte das Kalkdepot als Verursacher der Beschwerden durch eine arthroskopische Operation entfernt werden. Im Anschluß an die Entfernung des häufig chronisch entzündeten Schleimbeutels wird das Kalkdepot unter arthroskopischer Sicht aufgesucht und ausgeräumt.

 

Frozen Shoulder (Schultersteife)

Kalkschulter

Die Einsteifung der Schulter ist eine häufig schmerzhafte Erkrankung und resultiert in einer erheblichen Behinderung im alltäglichen Leben. Die Ursache für eine steife Schulter ist häufig unklar, sie tritt jedoch gehäuft im Zusammenhang mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und Schilddrüsenerkrankungen auf. Ebenso kann eine frozen shoulder sekundär im Anschluß an eine Verletzung, lange Ruhigstellung oder Operation der Schulter auftreten.

Bei der frozen shoulder handelt es sich um eine selbstausheilende Erkrankung. Die Therapie besteht daher zunächst immer in einer konservativen Behandlung, in der ersten schmerzhaften Phase mit vorsichtiger Mobilisation zur Wiedererlangung der vollen Beweglichkeit. Dieser Prozess kann jedoch bis zu 2 Jahre in Anspruch nehmen. Um den Prozess zu beschleunigen wird eine medikamentöse Therapie mit Cortison-Präparaten begonnen, falls keine Gegenanzeigen diesbezüglich vorliegen.

Eine Operation ist unter anderem dann angezeigt, wenn eine Bewegungseinschränkung der Schulter aus beruflichen oder privaten Gründen nicht über einen so langen Zeitraum toleriert werden kann. In arthroskopischer Technik wird zum einen die massiv entzündete Gelenkschleimhaut entfernt um die Schmerzen zu lindern. Zum anderen wird eine Lösung der verklebten Schultergelenkskapsel mit thermokoagulierenden Instrumenten durchgeführt um die Beweglichkeit wiederherzustellen.